今回は「医療版 失敗学～伝達講習～」という題目です。
そもそも、失敗学とは…
事故や失敗が発生した原因を解明し、人命に関わるような重大な事故や失敗が起きることを未然に防ぐための方策を追求する学問のこと。
人の命を守るクリニックにとっては、とても重要な学問です！
看護師のHさんが講師役となって進めてくれました。
失敗事例が数例あがってましたが、それを実際に自分がしてしまったら…って考えると怖いな…って思いました。
ただ、それがあったからこそ「次に失敗しないために」を追求することができる。
追求の仕方として
「下位概念」失敗の原因
これに関しては、言い訳をしてみろ！って…言い訳から原因を探るって方法です。
「中位概念」識別不能の法則
識別するのに必要なものはなんだろう？って考える。
「上位概念」真の原因、要求機能、失敗のカラクリ
俯瞰してみると見えることがたくさんある。
どうして失敗したかが見えてくる＝失敗を未然に防ぐための対策ができる
そして、最後の方でこんな言葉が…
失敗した時は、事故であって、事件ではない
失敗した事は、原因追及すべきであって、責任追及すべきではない
失敗した後は、報告書を作成することに意味はあるが、始末書を作成するのには意味がない
筆者は保守的な性格で、失敗を恐れて動けない人…なので、この言葉にはとても感動しました。そして勇気をもらえた気がします💪
30分強のお勉強会でしたが、いろいろと深いお話が聞けました。
医療安全委員会のみなさま、ありがとうございました😌
